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Allergies : focus sur les progrès récents

 

A l’initiative du Pr Gabrielle Pauli, présidente du CDMRT67 et de l’ARIALE , une conférence débat sur la thématique « Quoi de neuf dans le domaine des allergies ? » s’est déroulée mercredi 15 octobre 2014 en la salle des fêtes de l’Hôpital Civil de Strasbourg. Pour cette occasion, Gabrielle Pauli s’est entourée de deux autres experts : le Pr Frédéric de Blay, pneumologue aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) et le Pr Pierre Scheinmann, ancien chef de service de pédiatrie à l’Hôpital Necker-Enfants malades de Paris, tous trois anciens présidents de la Société française d’allergologie et d’immunologie clinique.

 

 

Des hypothèses explicatives sur l’augmentation des allergies

La prévalence des maladies allergiques a considérablement augmentée ces dernières décennies. A qui la faute ? Frédéric de Blay expose plusieurs théories explicatives qui ont été émises au fil des ans. La première d’entre elles est l’hypothèse dite hygiéniste : notre vie serait devenue tellement hygiénique, aseptisée, que le manque d’exposition aux microorganismes dans la petite enfance réduirait la capacité de notre système immunitaire à prévenir les allergies. « Cette théorie a débuté à la fin des années 1980 avec un épidémiologiste anglais, David Strachan, qui a émis l’idée que, si les cadets d’une famille sont moins allergiques, c’est qu’ils sont exposés aux microbes de leurs aînés », détaille Frédéric de Blay.

« Au début des années 2000 plusieurs études ont montré que le fait de vivre dans une ferme traditionnelle limite l’apparition du rhume des foins et de l’asthme », poursuit le pneumologue des HUS. Cet effet serait lié aux endotoxines présentes dans les bactéries gram-négatif contenues dans les excréments des animaux. Toutefois, ce bénéfice ne concernerait que certaines personnes. L’épithélium de nos bronches et de notre nez possède des récepteurs particuliers - les Toll-like récepteurs (TLR) - qui jouent un rôle important dans l’immunité innée et en particulier dans les mécanismes de défense contre les microorganismes. Les gènes codant pour ces récepteurs sont polymorphes, c’est-à-dire qu’ils peuvent être légèrement différent selon les individus. Avoir le polymorphisme TLR4 + 896 diminuerait la réponse aux endotoxines et réduirait ainsi le risque d’asthme, tandis que d’autres polymorphismes TLR4 engendreraient l’effet inverse. Cela signifie qu’en fonction de notre patrimoine génétique, nous avons plus ou moins de risque de développer des allergies.

« A la fin des années 2000, une autre découverte est venue bousculer les choses, se souvient F. de Blay. C’est l’épigénétique, c’est-à-dire l’influence de l’environnement sur l’expression des gènes. » La méthylation de l’ADN des gènes entraîne la perte de leur expression. C’est par ce biais que l’exposition prénatale au tabagisme de la mère ou à la pollution automobile favoriserait l’asthme. A l’inverse, la consommation de fruits et légumes et d’huile de poisson pendant la grossesse semble associée à un moindre risque d’asthme.

L’augmentation des maladies allergiques serait aussi liée au microbiome. « Nous avons des milliards de microbes au niveau de nos poumons et de notre tube digestif, explique le pneumologue. Ce microbiome assure une sorte d’homéostasie biologique offrant un certain équilibre immunitaire. »

Autre interprétation de la hausse des allergies : la tolérance à hautes doses. Une étude suédoise de 1999 a montré que les enfants qui ont un chat dans leur première année de vie semblent protégés de l’apparition d’une sensibilisation aux allergènes du chat (5% de test cutanés positifs contre 10%). « Mais en fait, on s’est rendu compte que les couples d’atopiques avaient tendance à ne pas avoir d’animaux, donc lorsqu’on prend cela en compte, le phénomène n’est pas significatif », indique Frédéric de Blay.

Le pneumologue des HUS termine par l’hypothèse allergéniste : l’éviction globale des principaux allergènes permettrait une prévention primaire de l’allergie. Une étude conduite sur l’Ile de Wight a montré qu’une telle éviction pendant la première année de vie permet un effet protecteur sur l’apparition des sensibilisations et de l’asthme pendant la petite enfance. Si l’effet n’est plus significatif à la fin de l’adolescence vis-à-vis des allergies, il le reste pour l’asthme.

 

Les maladies allergiques chez l’enfant

La conférence se poursuit avec l’intervention de Pierre Scheinmann sur les allergies de l’enfant. La fréquence des maladies allergiques est très importante chez les jeunes : 10% souffrent d’asthme parmi lesquels 80% sont d’origine allergique. « Certains enfants entrent très tôt dans ce qu’on appelle la marche allergique, confie le pédiatre. Ils commencent par avoir de l’eczéma suivi par de l’asthme et une rhinite. » Les corticoïdes locaux permettent de rendre une qualité de vie au jeune patient eczémateux et à sa famille.
Les trois-quarts des enfants asthmatiques ont une rhinite associée. La rhinite ou rhume des foins n’est pas à prendre à la légère : éternuements, nez bouché, difficulté de sommeil peuvent être très handicapants. « Là encore, les corticoïdes locaux peuvent être remarquables », apprécie le pédiatre.

La crise d’asthme est source d’angoisse et altère la qualité de vie des petits. Les facteurs déclenchants sont multiples : allergènes, infections virales respiratoires, tabagisme passif, effort, pollution de l’air, émotions intenses... Toutes ces incitations extérieures vont déclencher un spasme, une contraction des muscles bronchiques qui vont se resserrer et diminuer ainsi le diamètre des voies aériennes engendrant une difficulté respiratoire et des sifflements. « Des médicaments merveilleux, les bronchodilatateurs inhalés, vont libérer le spasme », s’enthousiasme Pierre Scheinmann. Outre le traitement urgent de la crise en elle-même, il faut également, grâce à un traitement de fond prolongé, soigner l’inflammation persistante des bronches grâce à une autre classe de médicaments : les corticoïdes inhalés. Le pédiatre se réjouit : « Depuis l’avènement de ces traitements, les enfants asthmatiques vivent mieux. Ces traitements ont permis de réduire considérablement les décès liés à l’asthme. »

« Ne pas bouger, ne pas faire pas de sport, ne pas courir, c’est un handicap redoutable dans une vie d’enfant au quotidien », s’émeut Pierre Scheinmann. Les enfants atteints d’asthme et/ou d’allergie alimentaire bénéficient désormais d’un projet d’accueil individualisé (PAI). Celui-ci permet aux écoliers de suivre une scolarité normale en bénéficiant de son traitement ou de son régime alimentaire et en assurant ainsi sa sécurité. « Il a fallu faire bouger les mentalités et la société pour permettre aux jeunes asthmatiques et allergiques scolarisés de bénéficier de ces PAIs », témoigne le pédiatre parisien.
Grâce à la prise en charge médicale actuelle, il est possible pour l’enfant de pratiquer les activités qu’il aime et d’espérer une vie d’adulte professionnelle et familiale tout à fait harmonieuse.

 

Le diagnostic moléculaire au service des patients

La soirée se termine par la présentation d’une méthode récente du diagnostic des maladies allergiques : le diagnostic moléculaire. « C’est une approche qui permet de définir la sensibilisation d’un patient à l’échelle moléculaire en utilisant des allergènes naturels purifiés ou des allergènes recombinants par dosage unitaire ou multiplex », indique Gabrielle Pauli. Une source allergénique contient des centaines de molécules, dont seule une partie sont des allergènes. Lorsque les tests cutanés d’un patient sont positifs, il s’agit d’une sensibilisation de nature allergique. Mais plusieurs questions restent en suspend : quelle est la vraie cause de la sensibilisation ? Quel est le degré de sévérité de l’allergie ? Va-t-elle persister tout au long de la vie ? La prise en charge médicale est-elle optimale ? Les conseils d’éviction sont-ils adaptés ? « Le diagnostic moléculaire va tenter de répondre à ces questions en définissant les composants allergéniques qui sont en cause », explique Mlle Pauli. Les sources allergéniques (bouleau, cacahuète, pomme, etc.) contiennent des composants allergéniques spécifiques et d’autres molécules qui peuvent se trouver dans d’autres sources : ce sont les composants allergéniques croisants. Par exemple, certains patients allergiques au pollen de bouleau présentent une allergie alimentaire croisée à l’arachide ou au soja. Ces patients sont principalement sensibilisés à Bet v 1, une molécule spécifique du bouleau de la famille PR-10 (protéines de résistance). Cette famille de protéines est également présente dans de nombreux aliments d’origine végétale comme Ara h 8 dans l’arachide et Gly m 4 dans le soja. Du fait de leur grande similarité, les IgE anti Bet v 1 des patients allergiques au bouleau vont reconnaître par réactivité croisée les protéines Gly m 4 et Ara h 8.

Le diagnostic moléculaire va aussi permettre de prédire la sévérité d’une allergie alimentaire. « L’expression clinique d’une sensibilisation à une molécule allergénique dépend de sa spécificité, des réactivités croisées et de sa stabilité », poursuit Gabrielle Pauli. Les composants allergéniques spécifiques sont fréquemment associés à un risque clinique. Certains allergènes moléculaires peuvent engendrer des réactions sévères pouvant aller jusqu’au choc anaphylactique : Gly m 5 et Gly m 6 pour le soja, Cor a 8, Cor a 9 et Cor a 14 pour la noisette, Ara h 2 et Ara h9 pour l’arachide,…
« Quand une protéine allergénique est labile, elle va être dégradée par la température de cuisson et les sucs digestifs, explique l’initiatrice de la conférence-débat. Elle va donc essentiellement provoquer un syndrome oral avec des démangeaisons buccales et un gonflement des lèvres ». L’aliment pourra être toléré cuit. Par contre, une protéine stable, comme les lipotransférases et les protéines de stockage, peut donner des réactions généralisées : asthme associé à de l’urticaire et une chute de tension, voire un choc anaphylactique. Le patient peut, au cours du temps, développer des réactions de plus en plus sévères vis-à-vis du même aliment.

Le diagnostic moléculaire permet, dans certains cas, de prédire la persistance de l’allergie. Par exemple, les enfants sensibilisés à la protéine Bos d 8 (une caséine) du lait ont un risque que leur allergie perdure, alors que ceux sensibilisés à une autre molécule du lait, la -lactoglobuline, verront sans doute leur allergie disparaître au cours du temps.

« Certes, le diagnostic moléculaire n’est pas indispensable en cas de monosensibilisation à un allergène avec une histoire clinique cohérente, admet Gabrielle Pauli. Par contre, en cas de polysensibilisation, ce diagnostic moléculaire va être important pour éliminer une allergie non pertinente. » Les tests moléculaires vont permettre d’améliorer les conseils d’éviction, de libérer les patients de certaines craintes de réactions croisées, de comprendre des histoires cliniques surprenantes, de mieux poser les indications de désensibilisation.

Il existe différents tests sanguins de dosage unitaire des IgE spécifiques vis-à-vis d’un composant moléculaire. Depuis 2010, une biopuce multiplex est disponible permettant de détecter jusqu’à 123 molécules avec 30 l de sérum. De nombreux programmes d’éducation pour l’utilisation et l’interprétation du diagnostic moléculaire sont organisés en Europe depuis les années 2000. Ces outils moléculaires permettent d’affiner le diagnostic, de rendre la prise en charge des patients plus efficiente et ainsi d’améliorer leur qualité de vie.

 

Magali EYRIEY
Rédactrice scientifique

 

 

Les conférences-débats de l’APPA-Alsace ainsi que leurs articles résumés sont principalement soutenue par l’ADIRAL



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